درخواست نسخه و داروی الکترونیک کلینیک آریتمی

واحد درخواست نسخه و دارو

ثبت درخواست نسخه یا دارو

درخواست شما مستقیم برای واحد دارو ارسال می‌شود. اطلاعات واردشده فقط برای بررسی درخواست و تماس با بیمار استفاده خواهد شد.

ارسال نسخه تصویر یا فایل PDF نسخه را بارگذاری کنید تا برای واحد دارو ارسال شود. درخواست دارو نام دارو، دوز یا تعداد موردنیاز را وارد کنید؛ پیوست نسخه در این حالت اختیاری است.

اطلاعات بیمار

* فیلدهای ضروری

نام و نام خانوادگی *

شماره همراه *

کد ملی *

فایل نسخه

برای انتخاب فایل، این بخش را لمس یا کلیک کنیدPDF، JPG، PNG یا WEBP — حداکثر ۸ مگابایت

داروهای درخواستی

* حداقل یک دارو

نام دارودوز / نحوه مصرفتعداد

توضیحات تکمیلی

اختیاری

توضیح برای واحد دارو برای موارد اورژانسی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید، غش یا علائم حاد، از این فرم استفاده نکنید و با اورژانس تماس بگیرید.

صحت اطلاعات واردشده را تأیید می‌کنم و اجازه می‌دهم برای پیگیری این درخواست با شماره همراه ثبت‌شده تماس گرفته شود.

اعتبارسنجی اطلاعاتبررسی شماره همراه و کد ملی

آپلود امن فایلPDF، JPG، PNG و WEBP

ارسال خودکار ایمیلارسال به واحد دارو و نسخه مدیریتی

کد رهگیریپیگیری هر درخواست با شناسه اختصاصی

حریم خصوصیعدم ذخیره نسخه در رسانه عمومی